PKV Leistung: Kieferorthopädie - Behandlung & Kostenübernahme

Behandlungen im Bereich der Kieferorthopädie können sehr teuer werden. Deshalb ist die Kostenübernahme durch die PKV eine sehr wichtige Leistung innerhalb der Tarife. Erfahren Sie hier alles über die Erstattungssätze, Voraussetzungen und Unterschiede zur GKV.

Was ist Kieferorthopädie?

Die Kieferorthopädie ist ein Teil der Zahnmedizin, welcher sich in erster Linie mit der Vorbeugung, Erkennung und schließlich auch mit der Behandlung von Fehlstellungen der Zähne beschäftigt. Ist man in der gesetzlichen Krankenversicherung, so werden die Kosten hierfür nur anteilig übernommen. Dies geschieht zudem auch nur, wenn der Patient ein stets korrekt geführtes Bonus Heft vorzuweisen hat.

Für jemanden, der in der privaten Krankenversicherung versichert ist, stellt sich selbstverständlich auch die Frage, wie es im Detail mit der Kostenübernahme aussieht. Denn bekanntermaßen sind gerade Behandlungen im Bereich der Kieferorthopädie sehr kostspielig.

Schönheit und Gesundheit stehen im Mittelpunkt

Die Behandlung beim Kieferorthopäden erfolgt meist aus ästhetischen Gründen. Die Fehlstellung der Zähne ist ein Makel, welches viele nicht akzeptieren wollen. Doch nicht nur die Ästhetik spielt hier eine entscheidende Rolle, sondern auch die Gesundheit. Schiefe Zähne verursachen weit mehr Probleme, als nur eine gestörte Optik. Sie verhindern einen gesunden Zahnstand und nicht selten gehen damit auch Probleme mit dem Zahnfleisch einher. Denn die tägliche Mundhygiene wird zunehmend schwerer, wenn die Zwischenräume nicht ordnungsgemäß gereinigt werden können. Eine Behandlung beim Kieferorthopäden unterliegt somit meist zwei relevanten Gründen.

Was versteht man unter der Leistung "Kieferorthopädie"?

Darunter versteht man die Behandlung von Fehlstellungen der Zähne als auch die Korrektur von Fehlfunktionen des Kiefers. Alles wird von einem anerkannten Kieferorthopäden durchgeführt. Der Klassiker einer Zahnkorrektur wird mit einer Zahnspange durchgeführt. Inzwischen gibt es auf dem Markt derart verschiedene Möglichkeiten und Modelle, dass es nicht immer so einfach ist, eine pauschale Angabe zu machen, welche Zahnspange zu empfehlen wäre.

Im Rahmen der Leistungen einer PKV wird die Kieferorthopädie in der Regel separat aufgeführt. Da eine Behandlung von schiefen Zähnen oftmals in jungen Jahren erfolgt, werden die Kosten bei einigen Versicherungsgesellschaften nur bis zu einem bestimmten Lebensjahr übernommen. Doch das hängt ganz vom gewählten Tarif und natürlich auch von der gewählten Krankenversicherung ab.

Wie umfangreich fallen die Leistungen aus?

Das sieht recht unterschiedlich aus. Aus diesem Grund sollte bereits vor der Wahl der privaten Krankenversicherung darauf geachtet werden, wie es um die Kostenübernahme bei einer kieferorthopädischen Behandlung gestellt ist.

Prinzipiell fallen in den Leistungskatalog sämtliche Maßnahmen hinein, welche von einem anerkannten Kieferorthopäden angeboten werden. Hierbei steht die Korrektur der Zähne im Mittelpunkt.

Gängige Leistungen für Kieferorthopädie innerhalb der PKV

  • Korrektur bei Fehlstellung der Zähne
  • Behandlung von Überbiss
  • Korrektur der Zähne nach einem Unfall
  • Behandlung bei Funktionsstörung des Kiefers

Umfang und Bedingungen für Kostenübernahme

Zunächst einmal ist der jeweilige Tarif der PKV für die Höhe der Kostenübernahme bei einer kieferorthopädischen Behandlung entscheidend. Je höher die Versicherung, desto umfangreicher fällt entsprechend die Erstattung aus. In der Regel liegen die Sätze zwischen 60 und 85 Prozent bei einfachen Tarifmodellen, wie dem Basisschutz oder auch dem besseren Komfortschutz. Die vollen Kosten, also 100 Prozent werden in den hochklassigen Tarifen, wie dem Premium Tarif generell übernommen.

In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Patienten immer ein Bonus-Heft nachweisen, um die Kosten wenigstens anteilig von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet zu bekommen. Da haben privat Versicherte doch deutlich mehr Spielraum und Möglichkeiten. Ihnen werden zumindest keine Vorschriften gemacht, wie oft sie zum Zahnarzt gehen sollen.

Wichtig zu wissen

Dennoch werden die Behandlungskosten bei einem Kieferorthopäden nicht automatisch erstattet. Als Versicherungsnehmer ist man verpflichtet, sich vom behandelnden Arzt einen sogenannten kieferorthopädischen Behandlungsplan aufstellen zu lassen. Dieser belegt detailliert, welche Maßnahmen getroffen werden müssen, um die Zahnstellung zu korrigieren. Darüber hinaus muss dieser Plan vor Behandlungsbeginn bei der jeweiligen Krankenversicherung eingereicht werden.

Darauf müssen Mitglieder einer PKV achten

  • Zunächst einen Behandlungsplan aufstellen lassen
  • Medizinische Notwendigkeit belegen
  • Darauf achten, bis zu welchem Alter dieser Nachweis möglicherweise nicht erforderlich ist

Premium-Tarife bieten mehr Leistungen

Entscheidet man sich für eine Grundsicherung, also für einen Basistarif, dann muss man davon ausgehen, dass die Erstattung der Kosten maximal bei 60 Prozent im Durchschnitt liegen. Meist gibt es hier auch die Einschränkung, dass die Behandlungskosten nur dann übernommen werden, wenn eine klare, medizinische Notwendigkeit belegt ist. Mit anderen Worten, wer sich im erwachsenen Alter die Zähne richten möchte, weil es einfach nur nicht schön aussieht und der behandelnde Kieferorthopäde darin keine medizinische Notwendigkeit sieht, fallen die Kosten auf einen komplett zurück.

In den höheren Tarifen und besonders in den exklusiven Premium Tarifen sieht das schon ganz anders aus. Hier werden mitunter die Kosten zu 100% übernommen. Detailliert wird dies im Leistungsverzeichnis beschrieben. Mit etwas Glück ist man in einer PKV versichert, die die Behandlung bei einem Kieferorthopäden auch übernimmt, wenn eben keine medizinische Notwendigkeit vorliegt.

Wichtiger Hinweis

Blind darauf verlassen darf man sich allerdings nicht. Es ist daher immer sinnvoll unbedingt vor Behandlungsbeginn mit der entsprechenden Krankenversicherung in Kontakt zu treten und die Wünsche mitzuteilen. Hat die Behandlung erst begonnen und wurde im Vorfeld nicht abgeklärt, in wie weit die Kosten erstattet werden, dann kann man mitunter auch schon mal sein blaues Wunder erleben.

Die Art der Korrektur entscheidet mit

Wie bereits anfangs erwähnt, stehen einem heute sehr viele Möglichkeiten für die Korrektur der Fehlstellung der Zähne zur Verfügung. Das hat nicht nur seine Vorteile. Nicht immer übernehmen die Krankenversicherungen alle Maßnahmen. Besonders dann nicht, wenn man sich für besonders kostspielige Korrektoren entscheidet. Dazu zählen vor allem die Keramik Brackets oder auch Zahnspangen, die als unsichtbar gelten. Hier ist es vom klaren Vorteil sich im Vorfeld sehr gut zu informieren. Mitunter werden von den privaten Krankenversicherungen nur Zahnspangen als Therapie übernommen, wenn diese beispielsweise herausnehmbar sind. Genaue Informationen dazu liefert einen ein Blick in den entsprechenden Leistungskatalog.

Praxisbeispiel: Behandlung bei einem Kieferorthopäden

Beispiel: Sabine T.

Sabine T. hat eine starke Fehlstellung der Zähne, welche letztendlich zu gesundheitlichen Problemen führt. Sie kann der täglichen Mundhygiene nicht mehr in dem Maße gerecht werden, wie es eigentlich notwendig wäre. Daher hat sie sich entschlossen, sich einer Behandlung beim Kieferorthopäden zu unterziehen.

Nach einer ersten Bestandsaufnahme wurde ein Behandlungsplan erstellt auf dessen Grundlage Frau T. einen Kostenvoranschlag bei ihrer privaten Krankenversicherung einreichen kann. Diese bekommt die Kostenübernahme entsprechend ihres Tarifs genehmigt, da aus dem Behandlungsplan eine klare, medizinische Notwendigkeit hervorgeht.

Die PKV übernimmt die Kosten in einer Höhe von 85% inklusive der Kosten für Labor und Material. Diese sind gerade bei Spangen nicht von der Hand zu weisen. Frau T. entscheidet sich für eine innen liegende Zahnspange, welche für den Betrachter von außen nicht sichtbar ist. Damit hat sie sich allerdings auch für ein sehr teures Modell entschieden.

Die Zahnspange, inklusive Material, Labor und Arztkosten betragen 9.250,00 Euro.

Position Betrag
Gesamtkosten Zahnspange 9.250,00 Euro
PKV-Erstattung (85%) - 7.862,50 Euro
Eigenanteil 1.387,50 Euro

Eine Summe, die nicht von der Hand zu weisen ist. Hätte sie einen Tarif abgeschlossen, der eine 100%ige Erstattung anbietet, hätte sie sich diese Gelder sparen können.

Beispiel bei der Allianz

Im Tarif AktiMed Best werden die Kosten bis 85% übernommen, wenn das 21. Lebensjahr noch nicht abgeschlossen ist. Bei Unfall und schwerer Erkrankung die vollen Kosten. Im Tarif AktiMed Plus liegen die Erstattungen nur bei 75%. Es ist daher stets anzuraten, die PKV-Tarife hinsichtlich ihrer Leistung für die Kieferorthopädie genau zu prüfen und zu vergleichen.

Häufig gestellte Fragen zur Kieferorthopädie (GKV vs. PKV)

Nein, das ist ein weit verbreiteter Irrtum. Die meisten leistungsstarken PKV-Tarife erstatten die Kosten für kieferorthopädische Behandlungen prozentual, typischerweise zwischen 60% und 80%. Das bedeutet, dass ein Eigenanteil von 20% bis 40% verbleibt. Zudem gibt es in den ersten Jahren oft eine Leistungsbegrenzung durch eine sogenannte Zahnstaffel.

Die Regelleistungen der GKV sind durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt. Einige Kassen bieten jedoch freiwillige Zusatzleistungen an, die in ihrer Satzung festgelegt sind. Beispiele sind Zuschüsse für eine professionelle Zahnreinigung während der Behandlung, die Glattflächenversiegelung zum Schutz vor Karies oder Zuschüsse für einen festsitzenden Retainer nach Abschluss der Behandlung. Es lohnt sich, die Satzung der eigenen Krankenkasse genau zu prüfen.

Anstelle von Wartezeiten gibt es in der PKV in der Regel eine Zahnstaffel, die die maximale Erstattung in den ersten Versicherungsjahren begrenzt (z.B. 500 Euro im ersten Jahr, 1.000 Euro im zweiten Jahr). Diese Begrenzung gilt oft auch für Kieferorthopädie. Eine Behandlung kann sofort begonnen werden, aber die Kosten werden nur bis zu dem in der Staffel festgelegten Höchstbetrag erstattet.

Der Hauptunterschied liegt im Leistungsumfang und der Erstattungshöhe. In der PKV sind die Leistungen vertraglich garantiert und können nicht einseitig gekürzt werden. Die Erstattung erfolgt prozentual (z.B. 60-80%) an den tatsächlichen Kosten, was auch moderne Behandlungsmethoden einschließt. In der GKV basiert die Leistung auf dem Prinzip der ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung. Mehrleistungen müssen oft privat bezahlt werden, und der gesetzliche Leistungskatalog kann sich jederzeit ändern.

Grundsätzlich nein. Eine Kostenübernahme durch die GKV bei Erwachsenen ist nur in Ausnahmefällen vorgesehen, etwa bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern. Viele Satzungen betonen, dass reguläre kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen ausgeschlossen sind.

Ja. Auch als GKV-Versicherter lässt sich der Schutz verbessern: Die meisten Kassen bieten die Vermittlung von privaten Zahnzusatzversicherungen an. Solche Tarife können die Leistungen für Kieferorthopädie (für Kinder und Erwachsene) deutlich aufstocken und die Lücke zur PKV-Leistung verkleinern.

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