PKV Leistung: Ambulante Behandlung (Kostenübernahme)

Das Leistungsspektrum einer ambulanten Behandlung ist – gerade in einer privaten Krankenversicherung – unglaublich breit gefächert. Darunter versteht man sämtliche Besuche bei einem Arzt, einem Heilpraktiker, einer Physiotherapie und so weiter und so weiter.

Was wird unter einer „ambulanten Behandlung“ verstanden?

Arzt für ambulante Behandlungen
© stokkete / Fotolia

Der grundlegende Unterschied zu einer stationären Behandlung ist darin zu finden, dass man die Praxis oder auch das Krankenhaus wieder verlässt und nicht über Nacht dort bleiben muss. Die Leistungen im Breich der „ambulante Behandlungen“ lassen sich innerhalb einer privaten Krankenversicherung pauschal kaum benennen, denn im Prinzip fallen hier nahezu alle Leistungen hinein, welche ein Treffen mit einem Arzt oder einem anderen Heiler einschließen.

Zu den wesentlichen Bestandteilen der ambulanten Leistung werden bei einer PKV folgende Punkte gezählt:


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  • Besuch beim Arzt
  • Besuch beim Heilpraktiker
  • Besuch beim Psychologen
  • Besuch eines Physiotherapeuten
  • Besuch anderer Heilbehandler
  • Besuche bei Ergotherapeuten und Logopäden

Typische ambulante Leistungen bei einer PKV

Weitere Bestandteile der PKV-Leistungen für ambulante Behandlungen umfassen folgende Maßnahmen:

Vorsorgeuntersuchungen

Sie sind wichtig, um frühzeitig Krankheiten erkennen zu können. Aus diesem Grund erstatten auch viele private Krankenversicherungen derartige Untersuchungen. Teilweiser werden diese Vorsorgeuntersuchungen sogar unabhängig vom Alter in voller Höhe erstattet und die privaten Kassen übernehmen in vielen Fällen auch die sogenannten Check-Ups.

Leider ist das nicht bei allen so. Einige leisten auch hier nur die im Rahmen vom Gesetz gegebenen Vorsorgeuntersuchungen, die dann ab einem bestimmten Alter übernommen werden. Klassisches Beispiel wäre hier die Krebs-Früherkennung. Aus diesem Grund ist es ratsam, sich zu informieren, in welchem Umfang die jeweilige Krankenversicherung für die Vorsorge aufkommt.

Schutzimpfungen

Sie begleiten uns vom ersten Tag im Leben an und sollten auch regelmäßig angewandt werden, um einen konstanten Schutz gegen Virusinfektionen beibehalten zu können. Oftmals wird die Folge einer schweren Infektion unterschätzt. Allein an der Grippe versterben noch immer jährlich rund 15.000 Menschen und das in einem so hoch entwickelten Land, wie Deutschland.
Daher werden von den Versicherungen Impfungen gegen Grippe, Kinderlähmung, Tetanus, Wundstarrkrampf und Hepatitis komplett übernommen.

Wer Reisen ins Ausland plant muss bedenken, dass hier oftmals zusätzliche Impfungen notwendig werden. Dazu gehört dann beispielsweise die Malaria. Eine umfassende Aufklärung und Beratung bietet hier meist ein Arzt oder auch spezielle Tropenmediziner.
Wird eine Impfung korrekt angewandt, so trägt sie zur Erhaltung der Gesundheit bei. Auch die privaten Krankenversicherungen informieren gern über dieses Thema.

Heilmittel

Heilmittel sind in der Regel sogenannte physikalische Anwendungen, welche zur Genesung beitragen sollen. Es handelt sich hier um äußere Anwendungen, wie Massagen, Lichtbehandlungen oder auch Krankengymnastik.

Da es für die Heilmittel keine amtliche Gebührenordnung gibt, muss man sich gerade als privater Kassenpatient vor einer Behandlung gut informieren, in welchem Umfang hier die Kosten übernommen werden.

Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln werden unter anderen Brillen und Kontaktlinsen gezählt. Aber auch Hörgeräte gehören dazu. Zudem gelten als Hilfsmittel auch die Prothesen und Stützapparate, sowie orthopädische Einlagen, Verbände und Gummistrümpfe.
In wie weit die Kosten hierfür übernommen werden, hängt ganz vom gewählten Tarif ab. Hier zeichnen sich deutliche Unterschiede ab. Darüber hinaus sollte darauf geachtet werden, ob die jeweilige Krankenversicherung hier eine Höchstgrenze bei der Erstattung hat und ob es eine Begrenzung für die Anzahl der Verschreibungen pro Kalenderjahr gibt.

Krankentransporte

Ein Punkt, der gern unterschätzt wird und vielen erst bewusst wird, wenn man diesen in Anspruch nehmen muss. Fahrten zum Arzt oder in das Krankenhaus für beispielsweise eine Kontrolle, wenn ein Gips vorhanden ist, sind nicht selten. Wer jedoch regelmäßig mit dem Taxi fahren muss, weil eben eine Gehunfähigkeit besteht, kommt rasch auf eine hohe Summe. Zu den Fahrten gehören im übrigen auch Krankentransporte zur Dialyse.

Psychotherapie

Nicht alle privaten Krankenversicherungen übernehmen hier die vollen Kosten. Oftmals gibt es Beschränkungen für die Anzahl der Sitzungen im Jahr. Darüber hinaus werden Unterschiede gemacht, ob eine Psychotherapie bei einem anerkannten Diplom Psychiater oder nur bei einem Arzt durchgeführt werden. Die günstigen Tarife haben diesen Punkt meist nicht im Leistungskatalog enthalten.

Gebührenordnung für Ärzte

Die Gebührenverordnung ist die Grundlage zur Berechnung der Honorare bei einem Arzt, denn sie legt fest, wie viel eine Behandlung kosten darf.

Die privaten Krankenversicherungen machen hier teilweise große Unterschiede. Einige Tarife erstatten die Kosten für eine ambulante Behandlung nur bis dem sogenannten Regel-Höchstsatz. Das entspricht dem Honorar, welches auch die gesetzlichen Krankenkassen vergüten. Das ist der 2,3-fache Satz der Gebührenordnung.

Jedoch erstatten die meisten Tarife der privaten Krankenversicherungen den Höchstsatz der Gebührenordnung. Das entspricht oftmals den Summen, die ohnehin einem Privatpatienten von Fachärzten in Rechnung gestellt werden. Dieser Höchstsatz beträgt im übrigen das 3,5-fache der GOÄ.

Nur wenige Krankenversicherungen erstatten auch über diesen Satz hinaus. Das kommt beispielsweise vor, wenn eine Behandlung durch sehr teure Spezialisten erforderlich wird. Auch der Aufenthalt in Privatkliniken oder eine ambulante Behandlung im Ausland bei Fachärzten stellt am Ende Kosten dar, die den Höchstsatz überschreiten.

Bedingungen für die Inanspruchnahme

Da es sich bei den ambulanten Leistungen um eine Grundsicherung handelt, sind daran selbstverständlich auch keine weiteren Bedingungen geknüpft. Ausnahmen und Regelungen gibt es ausschließlich bei der Inanspruchnahme außergewöhnlicher Leistungen. In wie weit beispielsweise eine private Krankenversicherung die Sitzungen beim Psychiater übernimmt oder auch die Behandlung bei einem Heilpraktiker, hängt letztendlich ganz und gar vom gewählten Tarif ab.

In der Grundsicherung oder besser ausgedrückt, in den einfachen Tarifen jedenfalls sind Kosten für einen Arztbesuch beim Hausarzt, Hilfsmittel und Impfungen enthalten.

Mehr Leistung in höheren PKV Tarifen

Ein Blick in die Leistungskataloge der einzelnen Versicherungen zeigt rasch auf, welche Unterschiede es detailliert bei den ambulanten Behandlungen gibt. Entscheidend ist vor allem der persönliche Anspruch. Jemand, der beispielsweise ausschließlich alternative Medizin bevorzugt und lieber zu einem Heilpraktiker geht, sollte sein Augenmerk bei der Wahl des Tarifs auf diesen entsprechenden Baustein legen. Nahezu jede private Krankenversicherung bietet mit steigenden Tarifbeiträgen natürlich auch zusätzliche Leistungen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist zudem die Vorsorge und die Impfung. Viele sind besser beraten, sich eine umfangreichen und kompetenten Vorsorge zu unterziehen, anstatt später aufwendig in lange Behandlung gehen zu müssen.

Wie siehen die Leistungen anhand eines Beispiels aus?

Damit man eine ungefähre Vorstellung dafür bekommt, was einen erstattet werden kann, wird hier nun ein kleines Beispiel genannt.

Regina J. ist 45 Jahre alt und als selbstständige Buchhalterin erfolgreich. Die andauernde, sitzende Tätigkeit belastet ihren Rücken und die Schultern sehr. Sie sucht daher ihren Hausarzt auf und wird von ihm zu einer Physiotherapie geschickt. Für Frau J. Sind somit Kosten für den Arztbesuch entstanden, als auch für die verordneten Massagen. Sie hat sich bei der privaten Krankenversicherung für ein Premium-Komplett Paket entschieden. Daher werden ihr alle Kosten in voller Höhe wie folgt erstattet:

Besuch beim Arzt, Diagnose und weiterführende Behandlung: 65,00 Euro
+ 10 Sitzungen Massage für 170,00 Euro
=Der gesamte Rechnungsbetrag von 235,00 Euro wird von der Kasse komplett übernommen.

Auch mit zusätzlichen Kosten ist hier nicht zu rechnen.

Wie sehen die Tarife im Detail bei der LVM aus?

Bei den ambulanten Leistungen der LVM zeigen sich die Unterschiede im Leistungskatalog wie folgt:

Variante Optimal:

  • 100% für ambulante Heilbehandlungen (Arztbesuche, Hausbesuche, ambulante Operationen, Strahlentherapie, ärztlich verordnete Hilfsmittel und Heilmittel, Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen)
  • bei Psychotherapien werden bis zu 50 Sitzungen im Jahr übernommen
  • Kosten werden übernommen bis zu den Höchstsätzen
  • Brillen und Kontaktlinsen zu 100%, für ein Brillengestell werden maximal 100 Euro erstattet

Variante Kostenbewusst:

  • 100% bei einer hausärztlichen Untersuchung, Fachärzte werden nur erstattet, wenn Überweisung vorliegt, ohne Überweisung übernimmt die LVM hier nur 70% der Kosten
  • 70% werden für Hilfsmittel und Heilmittel erstattet
  • Brillen und Kontaktlinsen werden bis maximal 120 Euro im Jahr erstattet
  • Sonderleistungen, wie bei einem Heilpraktiker beispielsweise werden hier nur mit 70% erstattet

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