Zahnersatz: Welchen Zuschuss zahlen die Krankenkassen?

Die Schließung von Zahnlücken gehört zu den teuersten Versicherungsleistungen. Entsprechend wichtig ist es zu wissen, welchen Zuschuss die gesetzlichen Krankenkassen für einen Zahnersatz zahlen. Aufgrund von einer Umstellung in 2005 fallen die Kostenerstattungen mittlerweile relativ geringt aus.


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Gesetzliche Festzuschüsse bei Zahnersatz

Im Bereich des Zahnersatzes werden sich die Leistungsberschränkungen der gesetzlichen krankenversicherung besonders deutlich. Hier müssen Patienten mit mehr oder weniger hohen Zahlungen aus eigener Tasche rechnen, denn eine gesetzliche Krankenkasse leistet hier nur Zuschüsse.

Das aktuelle System der Zahnersatz-Zuschüsse besteht seit 2005. Danach werden von der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnersatzleistungen immer nur Festzuschüsse gezahlt. Das früher bestehende System prozentual anteiliger Zuschüsse wurde damit abgelöst. Es ist daher mit der neuen Regelung zum Beispiel unerheblich, ob eine Zahnlücke mit einer günstigeren Zahnbrücke oder mit einem teuren Implantat geschlossen wird, die Krankenkasse zahlt hierfür grundsätzlich den gleichen Zuschuss. Die Differenz müssen Versicherte selbst tragen.

Die Zuschussbeträge sind im Einzelnen in einer entsprechenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses – des obersten Beschlussgremiums von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern – festgelegt. In der Richtlinie werden die einzelnen Befunde für Zahnersatzleistungen aufgelistet und die zugehörigen Erstattungsleistungen definiert. Neben zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gehören dazu auch die Festzuschüsse für den Zahnersatz selbst.

Beispiel: Schließung einer Zahnlücke

Bei der Höhe der Zuschüsse gilt dabei eine Bonus-Regelung. Je nach Bonus (5 Jahre oder 10 Jahre lückenlos geführtes Bonusheft) wird ein prozentualer Zuschlag von 20% bzw. 30% gewährt. In Härtefällen (bei niedrigem Einkommen) ist ein doppelter Festzuschuss möglich. Hierzu ein praktisches Beispiel:

Bei der Schließung einer Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn wird derzeit ein Festzuschuss von 319,73 Euro (ohne Bonus) gezahlt. Bei Boni erhöhen sich die Zuschussbeträge auf 383,68 Euro (20%) bzw. 415,65 Euro (30%). Wenn die Zahnlücke innerhalb der sogenannten Verblendgrenzen – dem Sichtbereich der Zähne – liegt, werden noch zusätzliche Zuschüsse für die Keramik-Verblendung der gefüllten Lücke und der beiden Nachbarzähne gezahlt. Sie betragen zwischen 47,09 Euro (ohne Bonus) und 61,22 Euro (30%-Bonus) pro Zahn. Bei einem Ersatz von Schneidezähnen werden daher in der Summe höhere Zuschüsse geleistet als bei Backenzähnen.

Hohe Eigenbeiträge bei Implantaten

Die Festzuschüsse reichen im Schnitt aus, um etwa 50% der Kosten bei einer Standardbehandlung abzudecken. Wird dagegen für die Schließung der Zahnlücke eine teure Implantat-Lösung gewählt, decken sie nur den kleineren Teil der Kosten ab. Die Gesamtkosten für ein Einzelimplantat bei einem Frontzahn bewegen sich in einer Größenordnung von 2.000 Euro bis 3.400 Euro. Das macht den Umfang der Eigenleistung unmittelbar deutlich.

Bei Implantat-Lösungen handelt es sich kassenrechtlich um „andere Zahnersatz-Leistungen“, die nicht zwischen dem Zahnarzt und der Krankenkasse abgerechnet werden, sondern direkt zwischen Arzt und Patient. Der Patient muss dann – ähnlich wie ein Privatpatient – den vorher genehmigten Heil- und Kostenplan zusammen mit Rechnung bei seiner Krankenkasse einreichen, die dann den Festzuschuss an ihn direkt erstattet.

Private Zahnzusatzversicherung sinnvoll?

Einen zusätzlichen Versicherungsschutz für Kassenpatienten bieten private Zahnzusatzversicherungen. Die Leistungen von Privatversicherung bei einem Zahnersatz bieten die Möglichkeit auf zusätzliche Zuschüsse und Erstattungen. Damit lassen sich eigene Zuzahlungen deutlich reduzieren, unter Umständen sogar ganz vermeiden. Wenn Sie beim Zahnersatz auf höherwertige Leistungen Wert legen, kommt die private Zusatzversicherung auf jeden Fall in Betracht. Dafür gibt es am Markt ein breites Angebot.

Allerdings sollten Sie dabei nicht nur auf den Beitrag achten. Gerade bei dieser Versicherung ist der Blick in die Vertragsbedingungen wichtig. Denn die Bedingungen unterscheiden sich von Anbieter zu Anbieter erheblich. Oft wird zum Beispiel mit hohen Erstattungs-Prozentsätzen geworben. Dabei ist aber die Bezugsgrundlage entscheidend. Bezieht sich die Prozentangabe auf die Höhe der Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung oder auf den Rechnungsbetrag ggf. inklusive Krankenkassenerstattung? Das kann im Leistungsfall ganz erhebliche Unterschiede ausmachen.

Vor Vertragsabschluss genau vergleichen

Grundsätzlich gilt: für schon absehbare Zahnersatz-Behandlungen, zum Beispiel bei schon existierenden Zahnlücken, leistet die private Zusatzversicherung nicht. Oft sind auch Wartezeiten bei Versicherungsbeginn zu beachten. Ein genauer Vergleich lohnt sich daher vor Vertragsabschluss, um Enttäuschungen zu vermeiden.