Die Wahltarife der GKV für Selbstbehalt: was beachten?

Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht für Mitglieder die Möglichkeit einen Wahltarif für einen Selbstbehalt abzuschließen. Diese „Selbstbeteiligung“ an möglichen Behandlungskosten führt zwar zu einer direkten zu Senkung der Versicherungskosten, sollte aber dennoch mit bedachte gewählt werden.


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Das Selbstbehalt-Prinzip kurz erklärt

Bei einem Selbstbehalt-Wahltarif trägt der Versicherte alle im Kalenderjahr anfallenden Gesundheitskosten bis zu einem vereinbarten Betrag (dem Selbstbehalt) selbst, erst bei darüber hinaus anfallenden Kosten tritt die Krankenkasse ein. Ausgenommen davon sind meist nur Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, hier trägt die GKV immer die Kosten.
Mitglieder, die diesen Wahltarife abschließen, erhalten daher einen finanziellen Vorteil. Dieser wird in Form einer jährlichen Prämien- oder Bonuszahlung gewährt. Die Prämie wird gezahlt, wenn die Krankenkasse im jeweiligen Kalenderjahr oder ggf. auch über einen längeren Zeitraum nicht in Anspruch genommen worden ist.

Die Tarifvarianten der GKV im Überblick

Die Krankenkassen der GKV bieten ihren Mitgliedern Wahltarife für einen Selbstbehalt in unterschiedlichen Ausgestaltungen an. Hier ist ein Überblick über die wesentlichen Varianten:

  1. Die Höhe des Selbstbehalts und der Prämie ist oft nach dem beitragspflichtigen Einkommen gestaffelt. Je höher das Einkommen ist, umso höher fallen Selbstbehalt und Prämienzahlung aus. Bei der Prämie gibt es eine gesetzliche Obergrenze: die Zahlung darf maximal 20% des Krankenversicherungsbeitrags und höchstens 600 Euro betragen. Die Prämie fällt dabei immer geringer als der Selbstbehalt aus. Prämienansprüche können nur Mitglieder erwerben, sie gelten nicht für mitversicherte Angehörige.
  2. Manche Krankenkassen ermöglichen optional die Wahl einer niedrigeren Selbstbehalt-Klasse als Alternative zur oben beschriebenen Einkommenseinstufung. Sie können dadurch Ihr finanzielles Risiko verringern, erwerben dann aber auch geringere Prämienansprüche. Andere Kassen sehen generell die Auswahl zwischen unterschiedlichen Selbstbehalt-Höhen unabhängig vom Einkommen vor, wobei auch hier die gesetzlichen Grenzen gelten.
  3. Bei der Berücksichtigung von Leistungen für mitversicherte Familienmitglieder für Zwecke der Prämienberechnung gibt es große Unterschiede. Versicherungsleistungen für Kinder unter 18 Jahren werden üblicherweise nicht angerechnet. Die Prämienzahlung wird dann durch Leistungen für die Kinder nicht beeinflusst. Bei erwachsenen Familienmitglieder (Ehepartner, erwachsene Kinder) kommt es auf die jeweilige Krankenkasse an. Manche verzichten auf die Anrechnung, andere nicht.
  4. Einige Krankenkassen der GKV knüpfen die Wahltarif für Selbstbehalte an weitere Bedingungen: Häufig wird dieser Zusatztarif nur in Verbindung mit einem Kostenerstattungs-Tarif angeboten, manchmal auch oder zusätzlich in Verbindung mit einem Krankengeld-Wahltarif. Beim Kostenerstattungs-Tarif müssen Sie ärztliche Leistungen und Behandlungskosten – wie bei einer privaten Krankenversicherung – zunächst selbst zahlen und die Rechnungen dann später bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Diese übernimmt dann die Erstattung entsprechend ihren Leistungskatalogs. Die Krankengeld-Tarife richten sich dabei ausschließlich an Selbständige oder Freiberufler, die freiwillig in der GKV versichert sind und mit einem solchen Tarif Krankengeldschutz erhalten.

Dieser Überblick zeigt: es gibt eine große Bandbreite an Selbstbehalt-Wahltarifen. Der Grund dafür ist, dass jede gesetzliche Kasse ihre Tarife selbst kalkuliert und gestaltet. Ein Tarifvergleich ist in diesem Fall also sehr zu empfehlen.

Einstieg problemlos – Ausstieg nur nach Bindungsfrist

Ein Wechsel von einem regulären Versicherungsverhältnis in einen Wahltarif mit Selbstbehalt innerhalb der jeweiligen Krankenkasse ist in der Regel problemlos möglich. Die Tarifwahl ist schriftlich zu erklären und der Tarif gilt dann ab Beginn des folgenden Monats.

Sehr viel schwieriger ist der Ausstieg. Denn hier ist eine generelle dreijährige Bindungsfrist zu beachten. Wer einen Wahltarif abgeschlossen hat, ist hieran mindestens drei Jahre gebunden. Dies ist gesetzlich vorgeschrieben. Erst nach Ablauf der Bindungsfrist ist eine Kündigung möglich, zum Beispiel, um in eine andere Krankenkasse zu wechseln. Ein Sonderkündigungsrecht während der Bindungsfrist besteht nur dann, wenn die eigene Krankenkasse Zusatzbeiträge erhebt.

Beim Wechsel in eine private Krankenversicherung ist die Bindungsfrist unter Umständen unbeachtlich. In der Vergangenheit hat die Frage der Bindungswirkung beim Wechsel in die PKV immer wieder zu Auseinandersetzungen geführt. Das Bundesversicherungsamt hat in einer Stellungnahme klargestellt, dass die Bindungsfrist nicht maßgeblich ist, wenn Sie wegen Überschreitens der Einkommensgrenze von der Versicherungspflicht befreit sind. Sie können in diesem Fall einfach aus der gesetzlichen Krankenversicherung austreten.

Pro und Contra im Überblick

Welche Vor- und Nachteile bringt ein Wahltarif in der GKV für einen Selbstbehalt?

  • Der Tarif bietet zunächst grundlegend eine Chance, die finanzielle Belastungen durch die Beiträge zu reduzieren. Ob das unterm Strich zu einer finanziellen Entlastung führt, hängt von den tatsächlich anfallenden Gesundheitskosten ab. Sobald die Gesundheitskosten im Jahr die Prämie übersteigen, stellen Sie sich schlechter als beim Verzicht auf den Tarif. Das finanzielle Risiko ist jedoch begrenzt, es umfasst die Differenz zwischen Selbstbehalt und Prämie über einen Dreijahreszeitraum – die Dauer der Bindungsfrist.
  • Wenn abzuschätzen ist, dass in den nächsten drei Jahren – außer für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen – nur wenige oder keine ärztlichen Leistungen in Anspruch genommen werden, kann ein Selbstbehalt grundsätzlich lohnend sein. Oft entsteht ärztlicher Versorgungs- und Behandlungsbedarf aber unvorhergesehen, dann stellen Sie sich mit dem Selbstbehalt sehr schnell schlechter. Bei absehbar häufigerem oder ständigem Behandlungsbedarf ist er nicht zu empfehlen.
  • Ob sich alleine wegen der Ausgestaltung des Wahltarifs ein Versicherungswechsel lohnt, kann trotz der bestehenden Unterschiede bei den Tarifen bezweifelt werden. Auch für einen grundsätzlichen Systemwechsel in die PKV dürften andere Argumente ausschlaggebend sein.