GKV: Stationäre Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung

Die GKV über nimmt alle erforderlichen und wichtigen stationären Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung. Sollte der Anspruch jedoch über die (begrenzte) gesetzliche Vorsorgung hinausgehen, sollte der Abschluss einer entsprechenden Zusatzversicherung in Betracht gezogen werden.

Ärztliche Verordnung und Klinikzulassung

Der Rechtsanspruch eine stationären Behandlung orientiert sich prinzipiell an der „medizinischen Notwendigkeit“. Eine intensivere Form der Krankenhausbehandlung wird immer dann finanziert, wenn weniger intensive Behandlungsformen nicht mehr erfolgversprechend sind. In diesem Sinne werden die Kosten für vollstationäre Leistungen dann übernommen, wenn eine teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung alleine nicht ausreicht.

Ob ein stationärer Krankenhausbehandlung notwendig ist, stellt zunächst der verordnende Arzt fest. Ausnahmen gelten nur bei akuten Notfällen. Der Arzt muss eine Krankenhausverordnung begründen und auch eine geeignete Klinikempfehlung (ggf. auch für mehrere Krankenhäuser) aussprechen. Das Krankenhaus soll aus Kostengründen räumlich möglichst nahe zum Patienten liegen. Zudem muss es im Sinne des Gesetzes zugelassen sein, das heißt es muss sich um ein Vertragskrankenhaus der gesetzlichen Krankenkassen, eine Hochschulklinik oder ein Plankrankenhaus nach einem Landeskrankenhausplan, handeln.

Patienten sind zwar grundsätzlich in ihrer Krankenhauswahl frei. Wenn ein anderes Krankenhaus als vom Arzt empfohlen oder ein nicht zugelassenes Krankenhaus gewählt wird, muss aber damit rechnen, dass die GKV anfallende Kosten bzw. Mehrkosten nicht übernimmt. Sie müssen dann Kosten ganz oder teilweise aus eigener Tasche bezahlen. Die Krankenhäuser sind im Übrigen gehalten, bei der Aufnahme – unabhängig von der ärztlichen Verordnung – selbst nochmals die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu prüfen.

Kostenübernahme und Zuzahlung

Soweit eine stationärer Krankenhausbehandlung medizinisch indiziert ist, trägt die GKV alle damit in Zusammenhang stehenden Kosten und Leistungen. Die Kostenerstattung richtet sich dabei am Prinzip der notwendigen Regelversorgung und der Wirtschaftlichkeit aus. Nicht zwingend erforderliche Leistungen werden konsequenterweise nicht erstattet.

Erwachsene Patienten müssen für einen vollstationäre Krankenhausaufenthalt eine Zuzahlung leisten. Sie beträgt 10 Euro pro Tag und ist auf maximal 28 Aufenthaltstage, also insgesamt 280 Euro, begrenzt. Zu den Erstattungsleistungen gehören vor allem Kosten für:

• Unterkunft und Verpflegung
• die ärztliche Behandlung und Versorgung
• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
• Leistungen zur Frührehabilitation bei akuten Fällen

Im Rahmen der Regelversorgung werden die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den zuständigen Stationsarzt finanziert. Nicht erstattet werden dagegen zusätzlich entstehende Kosten, zum Beispiel für Ein- oder Zweibettzimmerunterbringung und Chefarztbehandlung.

Zusatzversicherungen für stationäre Leistungen

Ein Ausbau der stationären Leistungen ist über eine Zusatzversicherung möglich. Die gesetzlichen Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern seit einigen Jahren entsprechenden Versicherungsschutz im Rahmen von Wahl- und Zusatztarifen an, die Alternative besteht im Abschluss einer Zusatzversicherung direkt bei einer privaten Krankenversicherung.

Sehr viele gesetzliche Krankenkassen kooperieren bei den Zusatzversicherungen aber auch mit Privatversicherungen. Das Leistungsniveau unterscheidet sich daher grundsätzlich nicht – unabhängig davon, ob der Abschluss über die gesetzliche oder private Krankenversicherung erfolgt. Wohl können aber die Tarife differieren. Denn die gesetzlichen Krankenkassen handeln mit ihren Kooperationspartnern häufig besonders günstige Gruppentarife aus. Die Beiträge können daher im konkreten Fall niedriger sein als bei einem Direktabschluss bei einer Privatversicherung. Auf jeden Fall sollten unterschiedliche Handlungsoptionen immer miteinander verglichen werden.

Die Bindung der Zusatzleistungen an die gesetzliche Krankenkasse kann aber auch von Nachteil sein. Wird die Krankenkasse gewechselt, kann der Zusatzschutz nicht mitgenommen werden. Wurde dagegen eine von der GKV unabhängige Zusatzversicherung abgeschlossen, bleibt der Versicherungsschutz auch beim Wechsel bestehen.

Wichtige Zusatztarife im Überblick

Folgende Zusatzversicherungen für Krankenhausbehandlungen ergänzen die stationären Leistungen der GKV im Allgemeinen:

• Zuzahlungsversicherung: diese Versicherung übernimmt bei Krankenhausbehandlungen und dem damit verbundenen Aufenthalt den anfallenden Zuzahlungsbetrag. Sie lohnt sich eigentlich nur, wenn mit häufigeren vollstationären Behandlungen zu rechnen ist.
• Wahl der Klinik: hier sollten Sie bei einer von der GKV vermittelten Versicherung prüfen, ob die Klinikwahl sich nur auf zugelassene Kliniken oder auch auf weitere Privatkliniken erstreckt. Wollen Sie größtmögliche Wahlfreiheit haben, stellen Sie sich ggf. beim Direktabschluss mit einer privaten Krankenversicherung besser.
• Ein- oder Zweibettzimmer: Damit wird die bevorzugte Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer abgesichert. Die Entscheidung ist vor allem eine Frage persönlicher Bedürfnisse. Viele moderne Kliniken haben ohnehin keine Mehrbettzimmer mehr, sondern regulär Zweibettzimmer.
• Chefarztbehandlung: diese Zusatzversicherung deckt die Behandlung durch den Chefarzt ab. Sie gehört nicht zu den Regelleistungen der GKV. Dabei sollte der Umfang der Honorarerstattung geprüft werden. Die meisten Versicherungen übernehmen die Erstattung bis zum 3,5-fachen Satz, manche auch darüber hinaus. Wenn Sie besondere Behandlungsansprüche haben, kommt diese Zusatzversicherung für Sie in Betracht. Erfahren Sie hier mehr zur Zusatzversicherung für Chefarztbehandlungen.
• Krankenhaustagegeld: das Krankenhaustagegeld ist nicht mit dem Krankentagegeld zu verwechseln. Das Krankentagegeld deckt Verdienstausfälle bei längerer Krankheit ab. Das Krankenhaustagegeld soll dagegen anfallende Nebenkosten bei Klinikaufenthalten versichern (z.B. für Telefon oder Fernseher). Auch diese Zusatzversicherung ist eine Frage des Komforts und lohnt sich nur bei häufigeren Klinikaufenthalten.

Fazit

Die GKV gewährleisten immer eine ausreichende Leistungen bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Zusatzversicherungen decken dabei vor allem mehr Komfort, Wahlfreiheit und eine über eine gesetlichen Standard hinausgehende medizinische Vorsorgung ab. Wenn Sie darauf Wert legen, sollten Sie ggf. eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen. Beachten Sie dabei: der Abschluss über die GKV ist oft günstiger, bedingt aber eine stärkere Bindung an die jeweilige Krankenkasse.